QUESTIONNAIRE

 


1-Motif de la consultation :

  1. Depuis combien de temps

qu'est-ce qui améliore les symptômes ?
qu'est-ce qui augmente les symptômes ?

Diagnostic en médecine occidentale

ATCD chirurgicaux

ATCD médicaux

Traitement en cours

Médicaments en cours

Historique de la maladie

Douleur physique, localisation



     | Aiguë | Sourde | Pongitive | Fixe | Mobile
 | Irradiante | Oppression | Endolorie | Faiblesse | tension


  1. Localisation des crampes musculaires / fréquence


  1. Localisation des tremblements /fréquence


  1. Troubles de la peau/ localisation

     | Engourdissement | Prurit | Squames | Sécheresse | Éruption
 | Électricité | Pus | Gras | Plaie opiniâtre | craquelé


  1. Transpiration NON
  2. Transpiration OUI

      | Après un repas | Spontanée | Excessive | Nocturne | Haut du corps | Tout le corps


  1. Aversion ou crainte du climat

    | Aversion vent | Aversion froid | Aversion humidité | Aversion chaleur
 | Crainte courant d'air | Craint le froid | Craint la pluie ou humidité | Craint l'été ou temps chaud

  1. Sensations subjectives du corps et des membres
  2. Sensations corporelles

     | Gelé | Froid | Normal | Tiède | chaud


Sensations dans les bras et mains

     | Gelé | Froid | Normal | Tiède | chaud

 Sensations dans les jambes et pieds

     | Gelé | Froid | Normal | Tiède | chaud

  1. Toux et respiration sifflante

     | Toux sèche | Mucosité profuse | Peu de mucosité | Facile à cracher | Dure à cracher
 | Difficulté à s'allonger | Mucosité jaune | Mucosité blanche | Mousseux | Salivation excessive

  1. Sécheresse

      | Lèvres | Bouche | Gorge | Yeux | Nez | oreilles

  1. ORL

    | Sinus bloqué | Rhinorrhée | Éternuement | Écoulement rétronasal
 | Acouphène | Surdité | Baisse d'audition | Douleur de l'oreille
 | Ulcères bouche | Gencives douloureuses | Ulcères des gencives | Douleur de la langue

  1. Yeux

    | Vision trouble | Vision faible | Mouche volante | photophobie



  1. Goût dans la bouche

    | Neutre | Amer | Salé | Sucré
 | Métallique | Collant | Pas propre | anormal



  1. Soif

    | Pas de soif | Soif boisson froide | Soif boisson tiède/chaude | Soif sans envie de boire
 | Boire provoque des Ballonnements | Boire provoque des Nausées | Boire n'étanche pas la soif | Soif le soir ou la nuit
 | Manière de boire | 4-8 verres par jour | Moins de 4 verres  | Plus de 8 verres
 | Alcool | 1 verre/jour | Moins | Plus
 | Café | Thé vert | Boisson énergisante | Autre 



  1. Appétit

    | Bon appétit | Petit appétit | Pas d'appétit | Gros appétit
 | Ballonnement après avoir mangé | Douleur après avoir mangé | Gaz après avoir mangé | Blocage après avoir mangé



  1. Habitude alimentaire

    | 3 repas /jour | 2 repas /jour | 1 repas /jour | Plus de 3 repas /jour
 | Gros repas | Petit repas | Que des snacks | Smoothie seulement
 | Vegan | Végétarien | Paléo | Aucune restriction
 | Allergie alimentaire | Gluten | Lait | Autre 

 | Habitudes alimentaires | Petit déjeuner | Midi | soir
 | Liste des aliments 
 | Compléments ? | 
 

  1. Douleur abdominale

    | Partie supérieure de l'abdomen | Centre de l'abdomen | Partie inférieure de l'abdomen | Tout l'abdomen
 | Douleur de tension | Pongitive | Distension | sourd



  1. Urines

    | Moins de 4 fois/ jour | 4-6 fois par jour | Plus de 6 fois par jour | Nombre de fois la nuit ?
 | Douloureuse | Urgente | Profuse | Petite quantité
 | Jaune foncé | Jaune clair | Transparente | Rouge/rose
 | Interrompues | Régulières | Hésitantes | Filet mince



  1. Selles

     | Formées | Molles | Liquides | Sèches | Collantes
 | Sang | Difficiles | Sans force | Incomplètes | Douloureuses : pendant après



Fréquence : …...fois par jour ou une défécation tous les ….... jours



  1. Palpitations OUI NON

    | Fréquence | Durée | Jour nuit | douloureuses



  1. Vertiges OUI NON

    | Fréquence | Durée | Jour nuit | Besoin de s'asseoir

  1. Sommeil

Qualité :

    | Bon | Superficiel | Profond | mauvais
Durée :

    | Moins de 2 heures | De 2 à 4 heures | De 4 à 6 heures | Plus de 6 heures

Circonstances :

    | Difficulté à s'endormir | Se réveille facilement | Rêves abondants | Se réveille fatigué
 | Interrompu à cause de douleurs | Interrompu à cause des pensées | Interrompu à cause du besoin d'uriner | Autre cause ?

  1. Émotions

    | Heureux | Satisfait | Absence d'émotion | Sensible
 | Triste | Insatisfait | Dépressif | Déconnecté
 | Facilement irritable | Agressif | Colérique | émotif


  1. Nombre de grossesses : Nombre d'enfants : 

 Date des premières régles Date des dernières règle

 Contraception : pilule stérilet implant ligature

 Hysterographie : OUI NON 

  1. Troubles gynécologiques

    | Pertes blanches | Abondantes | Odeur forte | Peu abondantes
 | Sécheresse vaginale | Démangeaisons | Douleurs | Tensions
 | Faible libido | Libido importante | Douleur des seins | Kystes des seins
 | Fibrome utérin | Kyste ovaire | Douleurs pelviennes | Endométriose


  1. Menstruations

     | Régulières  | Irrégulières | Cycle < 26 jours | Cycke > 30 jours | Tous les mois (2-6 )
 | Douleur bas ventre | Tensions bas du dos | Douleurs qui irradient dans les jambes | Congestion abdominale | Douleur des seins
 | Acné | Abdomen et bas du dos froid | Humeur changeante | Transpiration spontanée | Chaud et froid

Durée des saignements :

     | Moins de 3 jours | 3-5 jours | Plus de 5 jours | Entre les règles | Sans interruption

Aspect du sang :

    | Rouge | Marron | Foncé | Clair
 | Peu abondant | Abondant | Avec caillots | 

  1. Céphalées

Localisation :

    | Toute la tête | Un seul coté | Dessus  | pulsatile

Fréq